Planos de saúde causam dor de cabeça aos usuários

Por Kátia Persovisan

Colaboração: Eudes Oliveira de Alencar

Uma novela que ainda está longe de terminar. Assim pode ser definida a situação dos usuários dos planos Golden Cross e Sul América no Maranhão. A reportagem do Jornal Pequeno teve acesso ao caso de dois aposentados pelo Ministério das Comunicações que possuem o plano Golden Empresarial e as mensalidades estão em dia, mas infelizmente, eles não podem utilizá-lo. Mesmo caso de uma professora da rede pública, que também é usuária do plano há mais de 15 anos e paga uma mensalidade de R$ 200 e está na mesma situação.

Questionada sobre essa situação, a Golden Cross, por meio de sua assessoria, informou que possui uma ampla rede referenciada em São Luís e em outros municípios no Estado do Maranhão, tendo cumprindo ao longo dos últimos anos todas as obrigações contratuais com os médicos, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais locais. "É importante ressaltar que os valores pagos em consultas pela empresa à classe médica da região superam os valores acordados pelo CRM/MA e das outras operadoras da região. A Golden Cross informa ainda que por meio do Golden Fone - 4004 2001, seus associados podem solicitar indicações de locais para atendimento ou avaliar a necessidade de reembolso de despesas", esclareceu a assessora Marisa Bastos.

A assessoria da Sul América também foi procurada e informou que "continua envidando todos os esforços para sanar os problemas remanescentes com sua rede em São Luís. Desde 2003, os reajustes aplicados às consultas e aos honorários médicos alcançam 65%, resultantes do esforço de elevação dos honorários médicos, sem prejuízo do equilíbrio econômico dos contratos e tendo sempre em mente a capacidade de pagamento dos usuários. Vale ressaltar, a apólice de seguro saúde é um contrato de reembolso (dentro dos respectivos limites), sendo facultado ao usuário a utilização da rede referenciada sem desembolsos", disse Patrícia Polo, assessora de imprensa.

Para o médico Abdon Murad, presidente do Conselho Regional de Medicina do Maranhão, a Golden Cross não disse a verdade quando afirmou que paga aos médicos valores acima da Tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos). "A Golden Cross não aceita assinar Contrato com o CRM, aceitando a CBHPM por dois motivos: primeiro, para não pagar melhor os médicos. Prefere adotar uma tabela de 12 anos atrás. E segundo, para não oferecer aos seus usuários a oportunidade de terem direito a mais 1.200 novos procedimentos médicos, que representam a evolução da Medicina em 12 anos. Os médicos do Maranhão não atendem usuários da Golden Cross, a não ser recebendo o pagamento em dinheiro e o usuário vai ser reembolsado pela Golden. Esta posição está totalmente válida no meio da classe médica", afirmou. Em relação à Sul América, o entendimento é o mesmo. "A Sul América também não aceita a CBHPM, pelos mesmos motivos da Golden Cross: não quer pagar melhor para os médicos".

Um outro problema citado pelo presidente do CRM é quanto ao plano de saúde Hap Vida, que assinou um Termo de Ajustamento de Conduta com o CRM, no Ministério Público, acatando a CBHPM e, entretanto, não está respeitando o Termo. "Por isso o CRM está processando na Justiça a Hap Vida e os médicos estão deixando de atender usuários desse plano", alertou.

Defesa de direitos

O promotor de Defesa do Consumidor, Carlos Augusto Oliveira, informou que já foram ajuizadas centenas de ações contra os referidos planos desde 2004 e que foi deferida uma liminar pela 5ª Vara Cível - mantida pelo Tribunal de Justiça - estabelecendo multa diária de R$ 500 para aquele que se recusar a prestar atendimento. "O usuário que não for atendido e se sentir prejudicado pode acionar a promotoria de Defesa do Consumidor para que façamos com que essa multa seja aplicada", informou.

Ele também contou que casos de urgência e emergência têm sido atendidos normalmente, e os problemas se atêm mais às consultas e aos exames eletivos, onde a presença do médico se faz necessária. O promotor informou ainda que, no caso específico da Golden Cross, ele tem conhecimento que o atendimento está normalizado.

O superintendente do Procon, José Wagner Mesquita, explicou que os planos de saúde são prestadores de serviços especiais, pois envolvem dois lados - o consumidor e o médico. "O plano de saúde tem uma relação de consumo com o consumidor e entre o plano e o médico estabelece-se uma prestação de serviço. Entre o plano de saúde e o consumidor, se forma um contrato por período indeterminado, onde um se compromete a pagar X reais e o outro se compromete a prestar o serviço de assistência médica. O grande problema é que se o consumidor deixa de pagar o plano, ele quebra o contrato. Se o plano de saúde deixa de prestar assistência médica, ele também está quebrando contrato. Esses casos só se resolvem na justiça, pois o Procon é um órgão de mediação, chama o consumidor e o fornecedor para eles sentarem e discutirem, mas esses casos que envolvem planos, só mesmo a via judicial", aconselhou.

Ele orientou o usuário a procurar os juizados especiais, que existem espalhados em diversos bairros de São Luís. "Não precisa nem de advogado, basta levar o boleto ou o cartão que comprove o vínculo de usuário, informa que tipo de problema está ocorrendo e a solução é rápida", garantiu.

O superintendente comentou que grande parte das reclamações contra os planos se refere aos médicos credenciados. "Se antes eles ofereciam dez, quinze credenciados numa área, hoje eles têm dois, três. E aí o que acontece é que o usuário quer ir num médico e chega lá e descobre que ele não é mais credenciado. Nesse caso, ele poderia entrar com uma ação juntando o livrinho de credenciados de 1998, por exemplo, se foi o ano quando ele entrou - isso acontece muito - e mostrar na justiça que hoje só tem dois, três. Muita gente tem questionado isso na justiça e ainda não há um entendimento definitivo se é ou não legal. Alguns juízes entendem que o plano pode oferecer o médico que ele quiser. Outros entendem que, se quando eu entrei no plano eu tinha 15 credenciados e isso foi um dos motivos que me levou a escolher esse plano, ele teria que me avisar com antecedência o descredenciamento", comentou.

Uma outra questão que acontece frequentemente é que o usuário paga de seu bolso o médico e depois que vai pedir o ressarcimento para o plano, este não quer pagar o valor integral. "Eu também oriento a cobrar na justiça. Mas é bom avisar que só têm direito ao ressarcimento integral de atendimento feito por médico não credenciado quando não houver conveniado naquela área", explicou. Quanto à questão do CRM com os planos, o superintendente informa que a responsabilidade do Procon é garantir sempre o direito do consumidor. "Agora, quanto o plano vai pagar para o médico, já não está na nossa alçada. É outra história. Uma briga do CRM com os planos", informou.

Entenda a história...

O problema se originou em setembro de 2003, quando foram definidos novos valores a serem cobrados na chamada Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM, fruto de uma pesquisa realizada por dois anos, sob coordenação do Conselho Federal de Medicina e Associação Médica Brasileira (AMB) e Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas (Fipe).

Várias operadoras de planos de saúde se recusaram a pagar os valores adotados pela CBHPM e em todo o país, os Conselhos Regionais de Medicina orientaram os médicos a suspenderem o atendimento das operadoras que não quiseram atender à nova tabela. Uma consulta, por exemplo, que custava R$ 24, passou a custar para as operadoras, cerca de R$ 42.

Houve vários protestos, inclusive no Maranhão, e há praticamente dois anos o caso se arrasta pela justiça. O presidente do CRM informa que a classe está mobilizada e dentro de poucos dias haverá uma nova definição sobre quais planos de saúde os médicos do Maranhão poderão atender. Quanto ao usuário, Abdon Murad orientou para que procure a Promotoria de Defesa do Consumidor para obter esclarecimentos sobre seus direitos.

SERVIÇO

Números importantes:

Procon - 3232-1968

Promotoria de Defesa do Consumidor - 3219-1828